Медицинска документация. Пълнене и съхранение

Медицинските съоръжения включват обществени болници и поликлиники, офиси в училища и детски градини, частни клиники, домове за майчинство, диспансери. Всяка институция е задължена да води отчети за изпити, медицински мерки, взети санитарни и превантивни мерки. В допълнение, медицинските досиета включват счетоводни и отчетни форми. Единните документи се определят от Министерството на здравеопазването на Руската федерация. Ако дадена медицинска институция изисква собствена медицинска документация, тогава главният лекар я одобрява.

В единни форми се посочват видът на конкретен документ, форматът и условията за съхранението му. Попълнените отчетни форми трябва да бъдат правилни, надеждни, навременни, с максимална изчерпателност. Стандартизираното изпълнение на основната документация на хартия улеснява нейната по-нататъшна обработка в електронна форма, счетоводство и анализ. Това от своя страна е важно за планиране на дейностите, анализ на работата на персонала, оценка на натовареността на лечебните заведения, ефективността на техните дейности, предоставяне на статистически данни на регулаторните органи.

Документацията се съхранява в съответствие със закона за медицинската конфиденциалност. Информацията, съдържаща се в нея, не може да бъде разкривана на трети лица по същия начин, по който не е разрешено да прехвърля такива документи на никого. Разбира се, в редица случаи са възможни изключения:

1. При поискване може да се предоставят копия на изискваните формуляри на пациента, но не и на оригиналите.
2. Със съгласието на лицето данните от неговите документи могат да бъдат прехвърляни за публикации, изследвания, обучение.
3. Ако гражданинът не може да вземе решение поради здравословното си състояние, не му е позволено да предоставя информация само за целите на неговото лечение.
4. Прехвърлянето на информация на трети страни е възможно и в случаите, когато съществува опасност от масово разпространение на инфекциозни заболявания или отравяния.
5. Не се изисква съгласието на непълнолетния пациент за предаването на информация на родителите или попечителите му за по-нататъшно лечение.
6. По време на процеса, медицинските документи могат да се предават по искане на съответните органи.

Условно, цялата медицинска документация може да бъде разделена на няколко вида:

1. Документи, описващи състоянието, диагнозата, медицинските назначения на пациента по време на периода на наблюдение в една от лечебните заведения. Примерите включват "Извънболнична или болнична карта", "История на ражданията", "Индивидуална карта на бременна жена".
2. Документи, осигуряващи комуникация между различни лечебни заведения По правило те носят информация за текущото състояние на пациента и необходимостта от предприемане на определени мерки (например "Изваждане от медицинската карта").
3. Документи, отразяващи директно работата на медицинския персонал ("Journal of Procedural Accounting", "Journal of Medical Records").

Възможно е също да се разделят всички документи в зависимост от институциите и специалистите, които ги използват. Това включва например документацията на реч терапевт, гинеколог, съдебна медицинска институция, станция за линейка и т.н.